Załącznik nr 1a
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA PRACOWNIKA
1.	Imię (imiona) i nazwisko	
2.	Numer ewidencyjny PESEL	
3.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)	
4.	Stan rodzinny	
    …………………………………………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………………………………………….
(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
5. Powszechny obowiązek obrony:
a)	stosunek do powszechnego obowiązku obrony	……………………………………………
b)	stopień wojskowy	……………………………………………
        numer specjalności wojskowej	……………………………………………
c)	przynależność ewidencyjna do WKU	……………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………….
d)	numer książeczki wojskowej	……………………………………………………………………………
e)	przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………….
    ………………………………………………………………………………………………………………………………….
6.	Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku……………………………………………………………………...           	…………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres, telefon)
7.	Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1 i 2 są zgodne z dowodem osobistym seria…….nr…………………………….
wydanym przez	…………………….
lub innym dowodem tożsamości	……………………..

…………………………………………..
                   (miejscowość i data)
                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                      (podpis pracownika)